Гастропатия при портальной гипертензии

Портальная гипертензивная гастропатия – это феномен, характеризующийся морфологическими изменениями слизистой желудка, возникающими при повышении давления в портальной вене. Для ПГГ характерен мозаичный рисунок слизистой желудка и, в некоторых случаях, кровоизлияния. Термин является не клиническим, а морфологическим, и используется при эндоскопии

Картина при эндоскопии

Чаще всего признаки гастропатии обнаруживаются в фундальном отделе желудка и в области тела [14]. При портальной гипертензии эти отделы имеют большое количество полигональных участков слизистой темно-розового, почти малинового, или вишневого цвета. Между темными участками расположены тонкие прожилки светлой ткани. Такой мозаичный рисунок называется «змеиной кожей» или «кожей аллигатора».

В области темных полигонов часто встречаются признаки кровоизлияний. В некоторых случаях, эти участки кровоточат самопроизвольно или при прикосновении. Часто гастропатия сочетается с другими признаками портальной гипертензии, например, варикозно расширенными венами пищевода.

Если есть такая возможность, необходимо сделать биопсию участка слизистой для морфологического исследования. При ПГГ микроскопически в слизистой и подслизистой обнаруживаются дилятированные вены и капилляры. Эрозии и признаки воспаления отсутствуют [4].

Классификация

Общепринятой классификации ПГГ не существует. Несколько разных групп исследователей предложили свои подразделения гастропатии по степени тяжести.

Так, McCormack T.T. et al выделяют всего две степени [4]:

• Легкая – есть характерный мозаичный рисунок слизистой, но нет кровоизлияний;
• Тяжелая – помимо «кожи аллигатора» в подслизистом слое наблюдаются геморрагии.

Эта классификация является прогностической, она помогает оценить риски развития осложнений ПГГ. Так, при легкой степени портальной гастропатии вероятность кровотечения составляет не более 31%. При тяжелой степени – от 38% до 62% [7,10].

NIEC выделяет три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую [9]. Похожую классификацию используют Tanoue et al., но называют степени первой, второй и третьей [13]. Морфологическая картина при этом следующая:

• Первая степень – признаки застойной слизистой;
• Вторая степень – выраженная гиперемия с характерным мозаичным рисунком;
• Третья степень – наличие кровоизлияний.

Патогенез и клиническая картина

Механизм развития гастропатии при портальной гипертензии требует дальнейших исследований. Известно, что возникновение заболевания не зависит от того, что послужило причиной гипертензии [1]. Более того, степень тяжести повышения портального давления не коррелирует с частотой возникновения поражений желудка. Гастропатия имеет непредсказуемое течение и в некоторых случаях исчезает самостоятельно [9].

Известно, что портальная вена – основной коллектор крови для непарных органов брюшной полости. При портальной гипертензии, в стенках желудка возникает венозный застой. Ohta M. Et al. [6] изучили это явление. Они пришли к выводам, что застой крови вызывает повреждение тканей желудка. Это приводит к высвобождению цитокинов, факторов роста, эдотелина-1 и оксида азота. Последние являются причиной усиленной циркуляции крови в стенках желудка и повышенной чувствительности к повреждениям.

Гастропатия протекает бессимптомно. Основным осложнением является кровотечение, которое возникает не более, чем в 20% случаев и носит нетяжелый характер [9,11]. При остром развитии осложнения наблюдаются все признаки желудочного кровотечения. [12]. При хроническом кровоизлиянии чаще всего присутствует только снижение гемоглобина. Известно, что лечение варикозно расширенных вен пищевода увеличивает риск развития кровотечения при гастропатии [11,13].

Терапия

Локальные методы лечения портальной гипертензивной гастропатии имеют низкую эффективность. Нет исследований, которые бы обосновали использование термической, инъекционной или лазерной коагуляции при осложненной гастропатии.

Рекомендуется консервативная медикаментозная терапия. При острых состояниях назначают соматостатин в дозе 250 мкг болюсно. Исследование на 26 пациентах показало высокую эффективность такой терапии [4]. Также возможно назначение октреотида. Для поддерживающего лечения эти препараты не подходят, поскольку имеют кратковременный эффект [3].

При хронических кровотечениях вследствие портальной гипертензивной гастропатии назначают бета-блокаторы. Предпочтение следует отдавать пропранолол и надололу. Первый из них участвовал в плацебо контролируемом исследовании и получил хороший результат (на 27% меньше кровотечений в сравнении с плацебо при наблюдении 12 месяцев, и на 45% — при наблюдении 30 месяцев) [8]. Дозу пропранолола титруют по снижению ЧСС до 55 уд/мин.

Более подробно о гастроскопии при портальной гипертензии вы можете узнать на странице 1.