Классический цифровой рентген-аппарат Samsung с напольным креплением рентгеновской трубки, получение снимков любых областей тела.
По данным литературы, распространенность дивертикулеза толстой кишки в разных странах достигает 30% во всей популяции и 40% среди лиц старше 70 лет.
Дивертикулы локализуются в разных отделах толстой кишки с разной частотой: в сигмовидной — у 60-85% больных, в нисходящей ободочной — у 13-24%, в поперечной ободочной — у 5%, в восходящей — у 6-17%, в слепой кишке — у 3% больных. Тотальное поражение ободочной кишки встречается довольно редко и, по статистическим данным, его частота не превышает 5%.
Наибольшая частота образования дивертикулов именно в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр ее просвета меньше, поэтому напряжение стенки во время перистальтических движений, как и внутрипросветное давление, больше.
Дивертикул возникает в результате выпячивания слизистой оболочки сквозь мышечный слой стенки кишки в ее наиболее слабых местах.
Современные представления о дивертикулярной болезни базируются на ведущей роли сосудистого фактора в ее развитии: при спазме мышечного слоя происходит сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции — ишемия и замедление венозного оттока.
Все указанное выше приводит к дистрофическим изменениям и расширению околососудистых пространств, которые впоследствии становятся устьями дивертикулов. Таким образом, дивертикулы — это конечное проявление болезни кишечной стенки, разволокнения циркулярного мышечного слоя, атрофии и расширения его в слабых местах (в зоне перфорантных сосудов).
В большинстве случаев болезнь протекает без каких-либо клинических симптомов, осложнения развиваются у 10-20% заболевших. Среди осложнений преобладает острый дивертикулит (60%), реже встречаются перидивертикулярный инфильтрат (11,9%), абсцесс (7,1%), кишечное кровоточение (15,1%), перфорация (4,9%) и кишечная непроходимость (1,0%).
Наиболее частыми симптомами дивертикулита являются внезапный приступ болей в животе и нарушение стула.
Поскольку дивертикулы и соответственно дивертикулит могут возникать в любом отделе толстой кишки, симптомы дивертикулита могут напоминать самые разные заболевания: от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острого аппендицита, ишемии кишки, кишечной непроходимости, рака толстой кишки до почечной колики и аднексита. Признаки воспаления, такие как лихорадка и лейкоцитоз, помогают отличить дивертикулит от спастических болей при синдроме раздраженной кишки.
Помимо клинических и лабораторных исследований, важную роль при постановке диагноза дивертикулита играют инструментальные исследования, перечисляемые обычно в следующем порядке: обзорная рентгенография органов брюшной полости, ирригоскопия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и эндоскопия. Однако в последние годы, отмеченные накоплением опыта ультразвукового исследования полых органов, эта последовательность может быть пересмотрена. В связи с изложенным выше считаем необходимым представить следующее клиническое наблюдение.
Пациентка Б., 1944 года рождения, обратилась к гастроэнтерологу поликлиники с жалобами на постоянные ноющие боли средней интенсивности в левых нижних отделах живота, продолжающиеся в течение 2 дней после погрешности в диете, повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, недомогание.
Данные анамнеза: 10 лет назад — комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы I стадии (РМЭ+ЛТ+ГТ), гипертоническая болезнь 2-й стадии, сахарный диабет 2-го типа средней тяжести, диабетическая полинейропатия, хронический гастродуоденит, состояние после экстирпации матки с придатками по поводу миомы.
При осмотре состояние пациентки относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски.
Живот при пальпации мягкий, болезненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки, в левой подвздошной области. Печень не увеличена, не пальпируется. «Пузырные» симптомы отрицательные. Запор в течение 2 дней.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В срочном общем анализе крови умеренный лейкоцитоз (9700).
С подозрением на дивертикулит больная была направлена на срочное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и органов малого таза.
Исследование было выполнено на современном аппарате конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 7,5 МГц и эндовагинальным датчиком с переменной частотой 5,0-7,5 МГц с использованием цветового и энергетического допплеровского картирования.
При УЗИ были выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, признаки хронического бескаменного холецистита, ангиомиолипома левой почки (без динамики за несколько лет), состояние после экстирпации матки с придатками.
В левой подвздошной области соответственно зоне максимальной пальпаторной болезненности на протяжении 9 см отмечалось утолщение стенок толстой кишки до 6-7 мм (рис. 1).
Перистальтика кишки отсутствовала, гаустрация была слабо выражена, при этом визуализировалось несколько болезненных при надавливании датчиком выпячиваний пониженной эхогенности, размером от 7 до 20 мм (рис. 2, а, б) с тонкой стенкой до 0,9-1,1 мм и наличием в некоторых из них фрагментов кишечного содержимого и газа (рис. 3, а, б).
Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.
«Симптом пораженного полого органа».
Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование линейным датчиком 7,5 МГц.
Эхографическая картина дивертикулита. Трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц.
При трансвагинальном УЗИ (рис. 4) также визуализировался фрагмент толстой кишки с утолщенными гипоэхогенными стенками и несколькими округлыми дивертикулами до 1 см в диаметре. Контуры одного из дивертикулов были неровными, он имел звездчатую форму.
Отмечались утолщение и повышение эхогенности околокишечной жировой клетчатки по сравнению с контралатеральной стороной. При осмотре в режиме УЗ ангиографии утолщенная стенка кишки и дивертикулы были аваскулярными, окружающая клетчатка — гиперваскулярной.
Эхографическая картина дивертикулита. Трансвагинальное исследование конвексным датчиком 7,5 МГц.
С подозрением на острый дивертикулит пациентка была госпитализирована в проктологическое отделение ЦКБ. Через 4 дня после лечения спазмолитиками, антибиотиками болевой синдром был купирован и больная выписана для планового амбулаторного дообследования.
При ирригоскопии, проведенной через 4 нед после выписки пациентки из стационара (рис. 5), толстая кишка исследована в условиях двойного контрастирования. Бариевой взвесью и воздухом заполнились все отделы и обычно расположенный червеобразный отросток.
В тонкую кишку бариевая взвесь не проникла. Сигмовидная кишка была удлинена. Расположение петель обычное, контуры ровные, четкие, стенки эластичные. Гаустрация хорошо выражена, в левой половине неравномерная.
В левой половине, преимущественно в сигмовидной кишке, выявлены множественные разнокалиберные дивертикулы, в области печеночного изгиба — одиночные мелкие дивертикулы. Деформаций кишки, сужения просвета, внутрипросветных образований не обнаружено.
Опорожнение кишки неполное, неравномерное. Заключение: дивертикулез толстой кишки с преимущественным поражением левых отделов.
Рентгенологическая картина дивертикулеза толстой кишки. Ирригоскопия в условиях двойного контрастирования.
Во время контрольного УЗИ через 6 мес при осмотре левой подвздошной области толщина стенок нисходящего отдела толстой и сигмовидной кишки не превышала 3-5 мм (рис. 6, а, б), при наблюдении в течение 1 года признаков рецидива не отмечено.
Эхографическая картина толстой кишки. Контрольное трансабдоминальное исследование конвексным датчиком 3,5 МГц через 6 мес.
Предрасполагающими факторами развития дивертикулита считаются пожилой возраст (наиболее значимый фактор), кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность.
Как правило, обследование таких пациентов начинается с обзорной рентгенографии органов брюшной полости, которая позволяет обнаружить кишечную непроходимость, парез кишки, опухолевидное образование, признаки ишемии и перфорации кишки. Таким образом, метод эффективен фактически при наступлении осложнений острого дивертикулита.
Ирригоскопия может привести к обострению заболевания и оказаться скорее вредной, чем полезной, поскольку попадание в брюшную полость бария в случае перфорации дивертикула может вызвать химический перитонит.
Однако проведенные специальные исследования подтвердили, что ирригоскопия может не навредить пациенту и действительно принести большую пользу при применении водорастворимых контрастных веществ.
При дивертикулите легкой и средней степени тяжести, когда диагноз до конца неясен, рентгеноскопия с водорастворимым контрастным веществом безопасна и оказывает большую помощь; при тяжелой степени заболевания обследование целесообразно отложить на 6-8 нед. Таким образом, метод имеет ряд ограничений, связанных с острым периодом болезни.
Колоноскопия, кроме определения наличия дивертикулов, позволяет уточнить протяженность воспалительных изменений в просвете кишки, расположение дивертикулов и состояние их слизистой оболочки: гиперемию и отек слизистой оболочки в области дивертикулов, наличие гноя в кишке.
Однако острый дивертикулит является относительным противопоказанием к проведению эндоскопического исследования, так как сами манипуляции эндоскопом и раздувание кишки воздухом могут привести к перфорации дивертикулов и развитию абсцесса или перитонита.
Колоноскопию следует выполнять только в тех случаях, когда диагноз неясен и дифференциальная диагностика проводится между обтурирующей опухолью, ишемией кишки, воспалительными заболеваниями кишки и инфекционным колитом.
Таким образом, метод имеет практически те же ограничения, что и рентгеноконтрастное исследование.
Компьютерную томографию выполняют во всех случаях дивертикулита с пальпируемым опухолевидным образованием в животе или клинически выраженной интоксикацией, при отсутствии эффекта консервативной терапии; она является методом выбора при диагностике осложненного дивертикулита.
компьютерная томография позволяет внимательно осмотреть не только стенку кишки, но также органы и ткани за ее пределами, помогает обнаружить заболевания, не связанные с дивертикулитом, такие как ишемический колит, мезентериальный тромбоз, тубоовариальный абсцесс и панкреатит.
Диагностическими критериями острого дивертикулита при компьютерной томографии являются локальное утолщение стенки толстой кишки (более 5 мм), воспаление околокишечной жировой клетчатки или наличие околокишечного абсцесса.
Метод хотя и не имеет ограничений, связанных с острым периодом болезни, все же не может конкурировать с УЗИ по доступности для населения.
Ультразвуковое сканирование является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики острого дивертикулита, который можно применять на любой стадии заболевания. Недостаточная информативность этого исследования является следствием содержания большого количества газов в кишке.
Ложноотрицательные результаты отмечаются в 20-25% наблюдений при отсутствии ложноположительных заключений. Результат исследования в значительной степени зависит от квалификации врача: при проведении опытным исследователем чувствительность составляет 74,2%.
Результаты ультразвукового обследования бывают близки к результатам компьютерной томографии.
При этом у пациентов с дивертикулитом могут быть выявлены утолщение стенки кишки с наличием мешотчатых или треугольной формы образований, выходящих за контур измененного сегмента кишки, инфильтрация околокишечной жировой клетчатки, внутристеночные свищи, стеноз ободочной кишки с характерными изменениями диаметра просвета: сужение на разном протяжении с утолщенной за счет мышечного слоя стенкой и супрастенотическое расширение. Стриктуры кишки, развившиеся вследствие злокачественной опухоли, характеризуются резкими границами с обеих сторон, в то время как стриктуры, развившиеся в результате дивертикулита, отличаются более плавными контурами и большей протяженностью.
В приведенном наблюдении при УЗИ визуализировались множественные выпячивания истонченной кишечной стенки.
На участках утолщенной стенки между дивертикулами и в самих дивертикулах сосудистый рисунок был обеднен или не визуализировался, что подтверждает роль сосудистого фактора в развитии болезни: сдавление внутристеночных сосудов с нарушением микроциркуляции, наличие ишемии и замедления венозного оттока.
Некоторые дивертикулы были заполнены гомогенным аваскулярным содержимым средней эхогенности, без признаков внутрипросветного движения, так что содержимое сливалось с изображением стенки.
В других дивертикулах пузырьки газа, выступая в качестве естественного контраста, позволили детально рассмотреть истонченную до 0,9-1,1 мм стенку кишки, лишенную гипоэхогенного мышечного слоя. Форма этих дивертикулов приближалась к шаровидной, устье было меньше, чем диаметр дивертикула. Однако встречались и выпячивания в форме конусов, с устьями, превышающими размеры самого дивертикула, в них прослеживалось продолжение гипоэхогенного мышечного слоя стенки.
Очевидно, эта разница в ультразвуковом изображении дивертикулов отражает стадии их формирования: округлые с истонченной стенкой и отсутствием в ней мышечного слоя — это сформированные дивертикулы, в то время как другие, в которых еще прослеживается мышечный слой или его фрагменты, — дивертикулы на стадии формирования.
Таким образом, газ в кишке может быть не только препятствием к адекватной визуализации, но и, являясь естественным контрастным средством, существенно обогащает ультразвуковую картину.
При синдроме абдоминальной боли УЗИ является наиболее безопасным неинвазивным методом диагностики, который можно применять на любой стадии заболевания, оно дает важную информацию и должно использоваться при подозрении, в частности, на дивертикулит в амбулаторно-поликлинических условиях во всех случаях.
Источник: https://www.medison.ru/si/art306.htm
Клэр Чик, член Королевской коллегии врачей Саймон Рэдли, доктор медицины, член Королевской коллегии врачей Больница королевы Элизабет, Бирмингем, Великобритания
Дивертикулез толстой кишки — это приобретенное заболевание.
Считается, что в его основе лежит нарушение перистальтики, которое ведет к появлению участков с высоким внутрипросветным давлением, проталкивающим слизистую оболочку через подслизистый и мышечный слои.
Это происходит в относительно слабых местах, где в циркулярную мышцу выходят кровеносные сосуды.
Нарушение перистальтики может иметь место из-за частого прохождения малых объемов каловых масс с низким содержанием непереваренных остатков пищи.
Как циркулярные, так и продольные мышечные пучки обычно при этом гипертрофируются, что ведет к утолщению и укорочению толстой кишки.
Дивертикулы и мышечная гипертрофия наиболее часто наблюдаются в сигмовидной кишке, но толстая кишка также может поражаться в любом отделе или тотально.
Термин «дивертикулез» просто отражает наличие дивертикулов, при этом не обязательно клиническое проявление болезни. Дивертикулит — это клинико-морфологическое понятие, обозначающее воспаление дивертикулов. Дивертикулярная болезнь — это более широкое понятие, применимое к дивертикулезу и к его осложнениям.
У людей до 30 лет дивертикулез наблюдается очень редко, но его частота увеличивается с возрастом, и к 50 годам до 30% населения имеет дивертикулы толстой кишки. Частота этой патологии у мужчин и у женщин одинакова.
Только у 20% лиц с дивертикулезом в конце концов развиваются симптомы заболевания.
Эта болезнь характерна для стран Запада, его патогенез в значительной степени связывается с недостаточным потреблением клетчатки. У вегетарианцев и у сельских жителей Африки оно наблюдается реже.
Таким образом, считается, что в развитии этой патологии важную роль играют факторы окружающей среды. Тем не менее определенное значение, видимо, имеют генетические факторы: в тех случаях, когда дивертикулы появляются в молодом возрасте либо когда они поражают преимущественно правые отделы толстой кишки.
Клиническая картина. Большинство пациентов с дивертикулезом не предъявляют никаких жалоб. При неосложненной дивертикулярной болезни может наблюдаться нарушение стула, часто сопровождающееся болями типа колик, метеоризмом и чувством распирания в животе. Эти симптомы иногда сложно отличить от синдрома раздраженной кишки.
Острый дивертикулит характеризуется болями в левой подвздошной ямке. Обычно при этом присутствуют признаки острого воспаления, а именно: тахикардия, лихорадка, местные перитонеальные явления и лейкоцитоз.
Перфорация воспаленного дивертикула может приводить к абсцедированию. У таких больных нередко наблюдается скачущая лихорадка и болезненная масса в пораженной области.
Часто дивертикулярные абсцессы самопроизвольно рассасываются. Однако крупные или нерассасывающиеся абсцессы могут потребовать чрескожного дренирования под контролем ультразвука или КТ. Перфорация дивертикулярного абсцесса в брюшную полость вызывает гнойный перитонит, при этом локальная болезненность становится разлитой.
Местный воспалительный процесс, связанный с дивертикулом, может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, при этом формируется свищ.
Наиболее часто при дивертикулярной болезни наблюдаются коловезикальные свищи, возникающие при перфорации дивертикула в мочевой пузырь.
При первом обращении к врачу у больных с коловезикальными свищами иногда не бывает жалоб на нарушение функции кишечника, вместо этого отмечаются частые инфекции мочевыводящих путей и/или пневматурия.
Свищи могут открываться и в другие органы — влагалище или петли тонкого кишечника, изредка возникают кишечно-кожные фистулы.
Разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, обусловлен наличием свободного гноя и/или кала в брюшной полости. Каловый перитонит развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию каловых масс. Состояние больного при этом может быть очень тяжелым, с выраженными явлениями перитонита и септическим шоком.
Иногда из сосудов, проходящих в шейке дивертикула, возникает кровотечение, причем чаще — профузное. Обычно такое кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного, как правило, в правых отделах толстой кишки.
Дивертикулярная болезнь не может рассматриваться как причина скрытого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, ведущего к железодефицитной анемии, при которой следует искать другие причины — такие, как новообразования или ангиодисплазию.
Воспалительные изменения в сочетании с гладкомышечной гипертрофией и рубцами от предыдущих приступов острого дивертикулита могут быть достаточной причиной для полного закрытия просвета толстой кишки и острой ее обструкции.
Неполная обструкция из-за рубцов проявляется неустойчивым характером стула и болями в животе типа колик.
С помощью методов лучевой диагностики может быть очень трудно отличить возникшие в результате дивертикулярной болезни стриктуры от злокачественной опухоли.
Методы диагностики. Дивертикулез легко выявляется при иригоскопии и при компьютерной томографии (КТ) с контрастированием.
| Рисунок 1. Иригоскопия: неосложненный дивертикулез сигмовидной кишки | Рисунок 2. Иригоскопия: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки. Свищ (стрелка) соединяет кишку с мочевым пузырем (В) |
Иригоскопия с двойным контрастированием выявляет дивертикулы (см. рис. 1), любые стриктуры, и может также помочь в обнаружении свищей (см. рис. 2).
Если на участках с выраженным дивертикулезом иногда не представляется возможным достоверно исключить мелкие полипы или карциномы, то необходимо провести колоноскопию или гибкую ректороманоскопию.
Иригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять лишь через четыре-шесть недель после купирования острого дивертикулита.
При остром же патологическом процессе главную роль играют другие диагностические методики — такие, как КТ и/или сонография.
Колоноскопия. Колоноскопию обычно проводят амбулаторно. Она позволяет хорошо визуализировать дивертикулы и любую патологию слизистой. Это диагностический метод выбора в тех случаях, когда больной поступает с ректальным кровотечением или при иригоскопии не удалось хорошо осмотреть толстую кишку.
Однако колоноскопию иногда трудно провести из-за спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, а также из-за ригидноcти либо из-за cамих дивертикулов.
| Рисунок 3. Компьютерная томография с контрастированием: дивертикулярная болезнь сигмовидной кишки (S), осложнившаяся с образованием абсцесса (А), содержащего большое количество газа (стрелка) |
Компьютерная томография и сонография. КТ с контрастным усилением — это исследование выбора у больных с острым дивертикулитом. Часто при ее проведении обнаруживается характерное утолщение стенок толстой кишки с воспалением окружающей ее жировой клетчатки. В осложненных случаях при КТ выявляются абсцессы (см. рис. 3), газ и/или контрастное вещество вне петель кишки. Во многих отделениях практикуется дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Чувствительность сонографии несколько меньше, однако с ее помощью можно выявлять утолщение стенок и крупные абсцессы.
Другие методы исследования. Иногда для обнаружения коловезикального свища может потребоваться цистоскопия. Ангиография и сканирование с эритроцитами, меченными технецием, позволяют найти источник кровопотери из толстой кишки.
Направление в стационар. Больным с нарушениями стула, с кровью при ректальном исследовании или с повторяющимися болями в животе необходимо проводить обследование в амбулаторных условиях для выяснения причин перечисленных симптомов.
Ригидная ректороманоскопия и иригоскопия или полная колоноскопия — используемые в этом случае основные методы. Бессимптомные дивертикулы выявляются по крайней мере у каждого третьего человека старше 65 лет.
Поэтому дивертикулит можно достоверно диагностировать только тогда, когда имеется соответствующая клиническая картина и когда не обнаружено других заболеваний, особенно злокачественных опухолей.
Больного с острым дивертикулитом без нарушения функции других систем организма не обязательно лечить в стационаре.
В таких случаях часто бывает достаточным лечение на дому, заключающееся в оральном приеме антибиотиков (амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол курсом пять дней) и потреблении большого количества жидкости. Назначаются также анальгетики и постельный режим.
Если за несколько дней боль не прекращается или усиливается или же становится более распространенной, а также если у больного появляются системные симптомы (например, тахикардия или температура), то необходимо немедленно направить его в стационар.
| Рисунок 4. Осложненная дивертикулярная болезнь. Зонд вставлен в перфорированный дивертикул. Слизистая выглядит вполне нормальной |
Больных с разлитой болью в животе и /или признаками перитонита следует экстренно госпитализировать.
Лекарственное и хирургическое лечение. В неосложненных случаях для лечения может быть достаточным специальное питание. Больному рекомендуют диету с высоким содержанием клетчатки и/или прием лекарственных препаратов, увеличивающих объем стула, например шелуху испагулы (ispaghula). Пациенты должны пить много жидкости.
Боли, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры, следует снимать спазмолитиками — такими, как мебеверин (mebeverine). Роль хирургической резекции в неосложненных случаях остается спорной и она должна применяться в исключительных случаях.
Лапоротомия и миотомия (рассечение) гипертрофированной гладкой мускулатуры сигмовидной кишки справедливо подверглись критике и представляют в настоящее время только исторический интерес.
Элективная хирургия.
При осложнениях — таких, как свищи или стриктуры, требуется хирургическое вмешательство с резекцией пораженного дивертикулами сегмента толстой кишки и с наложением первичного анастомоза.
Больным с рецидивами дивертикулита резекция предлагается в случаях, когда их физическое состояние позволяет провести такое вмешательство — если исключена другая патология.
Одну треть больных, которые госпитализируются по поводу приступа дивертикулита, в последующие пять лет приходится госпитализировать повторно с той же патологией.
Элективная хирургия связана с гораздо меньшей частотой осложнений и смертностью; обычно удается провести резекцию и наложение первичного анастомоза, хотя иногда может потребоваться формирование стомы.
Экстренная хирургия. Для больных с генерализованным перитонитом перед операцией требуется проведение эффективных реанимационных мероприятий с внутривенным введением жидкости и антибиотиков.
Перфорация толстой кишки — тяжелая ситуация, почти половина больных с каловым перитонитом умирают. При гнойном перитоните, который развивается в результате разрыва дивертикулярного абсцесса, наблюдается более низкая, но все же значительная смертность.
Больным с острым дивертикулитом, не поддающимся консервативному лечению, также может потребоваться операция. В таких случаях резецируются воспаленный сегмент с дивертикулами или флегмона, причем обычно удается наложить первичный анастомоз.
При обширном каловом или гнойном загрязнении брюшной полости необходима резекция пораженного сегмента, но первичный анастомоз при этом не всегда уместно накладывать. В таких случаях культя прямой кишки ушивается, и проксимальные отделы толстой кишки выводятся на кожу в виде конечной колостомы. Это вмешательство называется операцией Хартмана (Hartmann).
После операции Хартмана в большинстве случаев удается без всякого риска закрыть колостому, и, по многочисленным данным, в 80% случаев восcтанавливается нормальное прохождение кишечного содержимого.
Если развиваются осложнения, то выключение пораженного сегмента из работы кишечника проводится с помощью наложения обходного анастомоза и налаживания дренажа брюшной полости. Но в таких ситуациях этот сегмент не резецируется, что приводит к значительному повышению смертности по сравнению с первичной резекцией. Поэтому от подобной операции подавляющее большинство хирургов отказалось.
При осложнениях дивертикулярной болезни тяжелые сопутствующие заболевания и пожилой возраст отрицательно влияют на исход экстренной операции.
Источник: https://www.lvrach.ru/2000/09/4526316/
Понятие «дивертикулез» отображает наличие дивертикулов (от лат. diverticulum – дорога в сторону), клинические проявления болезни при этом могут отсутствовать.
К появлению дивертикулов приводят разные факторы, в основе которых лежит слабость соединительной ткани. В случае образования множественных дивертикулов говорят о диверткулезе.
Дивертикулярная болезнь – более широкое определение, применяемое по отношению к дивертикулезу и его осложнениям.
Дивертикулез – одна из самых распространенных патологий желудочно-кишечного тракта в Европе, и в целом характерная для развитых стран. У сельских жителей Африки и вегетарианцев она появляется реже, поэтому ее патогенез принято связывать с недостатком растительной клетчатки в рационе. Вероятность развития дивертикулеза возрастает с возрастом.
В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно.
Основная часть группы риска – люди старше сорока лет: в шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек. Частота возникновения этого заболевания у женщин и у мужчин одинакова.
Также образованию дивертикулов способствуют:
Факторы риска:
Различают три основные клинические формы дивертикулеза:
Т.к. дивертикулы кишечника могут быть врожденными либо приобретенными, дивертикулез делят на наследственную и приобретенную формы. При наследственной слабости соединительной ткани говорят о врожденной его природе. В таких случаях дивертикулы появляются в молодом возрасте (5% случаев) и поражают преимущественно правый отдел толстого кишечника.
В основе приобретенной формы заболевания лежит повышение давления в кишечнике (в результате метеоризма, запоров, нарушений перистальтики), которое приводит к появлению участков (карманов) с высоким давлением, способствующим проталкиванию через мышечный и подслизистый слой слизистой оболочки стенки кишки. В результате питания с недостатком растительной пищи и волокон клетчатки и преобладанием мучных и мясных продуктов, начинаются частые запоры, моторная функция толстого кишечника нарушается.
В большинстве случаев дивертикулез протекает бессимптомно. Пациенты не предъявляют никаких жалоб, а проявления заболевания обычно случайно выявляются в ходе исследования кишечника на диспансерном осмотре или при обследовании по поводу другого заболевания.
Включение в ежедневный рацион продуктов с высоким содержанием растительной клетчатки, употребление достаточного количества воды и регулярные физические нагрузки помогают предотвратить развитие дивертикулеза.
В дальнейшем, при развитии неосложненной формы, появляются расстройства стула. Такие нарушения сопровождаются кишечными коликами, чувством распирания в животе, метеоризмом и т.п. На этой фазе симптомы дивертикулеза кишечника сложно отличить от симптомов синдрома раздраженной кишки.
Неосложненная форма заболевания имеет следующие проявления:
На острой фазе (осложненный дивертикулез) появляются боли в подвздошной ямке слева, нарастают признаки острого воспаления.
При нарастании воспалительных процессов возникают:
В дальнейшем, при возникновении местного воспалительного процесса, может произойти перфорация стенки кишечника, при этом заболевание из локального становится разлитым.
Диагностика дивертикулеза базируется на данных первичного осмотра, анамнеза и результатах проведения диагностических процедур, которые выявляют дивертикулы и наличие функциональных изменений в тканях:
При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.
В ходе ирригоскопии наблюдают за продвижением бария на рентген-мониторе, визуализируя грыжеподобные выпячивания любой структуры, выступающие за пределы наружного контура кишки. Ирригоскопию с двойным контрастированием можно выполнять не ранее, чем через месяц-полтора после купирования острого дивертикулита.
Колоноскопию назначают в случаях, когда на участках с дивертикулезом невозможно достоверно исключить присутствие карционом и мелких полипов.
Этот метод выбирают также в тех случаях, когда пациент поступает с ректальным кровотечением.
Однако колоноскопию сложно проводить при наличии спазма, наблюдающегося при обширной дивертикулярной болезни, в этом случае затруднено движение инструмента при прохождении пораженного дивертикулезом сегмента кишки.
В осложненных случаях при проведении КТ и сонографии выявляются утолщение кишечной стенки и крупные абсцессы.
В бессимптомной форме медикаментозное лечение дивертикулеза кишечника не назначается. Терапия заключается в соблюдении специальной диеты и поддержании водного баланса, что способствует устранению запора и нормализации функции кишечника.
Диета при дивертикулезе кишечника – основная часть терапии. Ежедневный рацион должен быть составлен с соблюдением нескольких правил:
В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%.
В отдельных случаях с целью нормализации пищеварения показан прием препаратов, снижающих газообразование, ферментов, прокинетиков и пробиотиков. Следует ограничить применение слабительных средств, т.к. они способствуют повышению давления в кишечнике.
В случаях, когда воспалительный процесс в кишечнике все же возник, но серьезные осложнения не развились, практикуется лечение в домашних условиях, с соблюдением постельного режима.
Кроме строгого соблюдения диеты и поддержания водного баланса, назначаются препараты, стимулирующие перистальтику, ферментные препараты, антибиотики, спазмолитики (Мебеверин), анальгетики, слабительные и лекарственные препараты, увеличивающие объем стула, например, шелуха исфагулы (ispaghula husk).
При осложненном дивертикулезе пациенту показана госпитализация, проводятся дополнительные диагностические исследования, назначается терапия, включающая антибиотики (цефалоспорины, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Метронидазол, Гентамицин), внутривенное введение растворов солей и глюкозы для дезинтоксикации и коррекции водно-электролитных нарушений.
В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют: слишком велик риск перфорации кишки и развития перитонита.
В ходе хирургической операции удаляется участок кишки, пораженный дивертикулами (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки с наложением первичного анастомоза).
Объем проводимого хирургического вмешательства и его техника зависят от индивидуальных особенностей протекания заболевания. Для снижения внутрикишечного давления такие операции часто сочетают с миотомией ободочной кишки.
В шестьдесят лет дивертикулезом страдает каждый третий, а начиная с семидесяти пяти – каждый второй человек.
Показания к хирургическому лечению дивертикулеза:
Неосложненная форма дивертикулеза может протекать годами, не давая о себе знать, однако через некоторое время (у 10-20 % больных) развивается воспаление. При нарастании воспалительных процессов возможно развитие серьезных заболеваний:
При перфорации (прободении) дивертикула могут развиться опасные гнойные осложнения: флегмона, перитонит, абсцессы.
При прорыве находящегося в замкнутой полости дивертикула абсцесса развивается перитонит, внутренний или наружный свищ. При перфорации дивертикула в мочевой пузырь формируется коловезикальный свищ.
Свищи могут открываться и в другие органы, при этом могут формироваться кишечно-кожные фистулы.
У больных с коловезикальными свищами иногда отмечается пневматурия и инфекции мочевыводящих путей при отсутствии жалоб на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.
Иногда возникают кровотечения из сосудов, пронизывающих шейку дивертикула. Такие кровотечения нередко бывают профузными и проявляются общими симптомами кровопотери и примесью крови в кале. Обычно профузное кровотечение развивается из одиночного дивертикула, расположенного в правом отделе толстой кишки.
Каловый разлитой перитонит, связанный с дивертикулярной болезнью, развивается в результате некроза кишечной стенки, приводящего к вытеканию гнойных и каловых масс в брюшную полость. Состояние пациента при этом характеризуется как крайне тяжелое, с острыми проявлениями перитонита, септическим шоком.
В случае развития дивертикулита, наличия острых приступов дивертикулеза консервативное лечение не применяют.
На участке, где длительно существует дивертикулит, часто происходит спаечный процесс, следствием которого может стать непроходимость кишечника. Гладкомышечная гипертрофия, рубцы от прошлых приступов дивертикулита, воспалительные изменения могут стать причиной для острой обструкции толстой кишки и полного закрытия ее просвета.
В большинстве случаев дивертикулез кишечника имеет благоприятный прогноз, вероятность успеха консервативной терапии возрастает в случае обращения при первом эпизоде заболевания и составляет 70%, однако в некоторых ситуациях дивертикулез приводит к развитию тяжелых осложнений и угрожающих жизни состояний.
Источник: https://www.neboleem.net/divertikulez-kishechnika.php
b) КТ. Резкое утолщение кишечной стенки с маленьким интрамуральным абсцессом в передней стенке.
Возникают такие симптомы при дивертикулите толстой кишки:
Применяют следующие методы лечения дивертикулита кишечника:
Рак толстого кишечника
Воспалительное заболевание кишки
Ишемический колит
Аппендицит
Воспаление сальниковых отростков
Может быть ошибочно принят за опухоль.
Источник: https://mritest.ru/article/Obodochnaja_i_prjama/Divertikulit_tolstog
В случае синдрома раздражённой кишки при ирригоскопии и колоноскопии отсутствуют органические изменения толстой кишки.
Болезнь Крона: характерны боль в животе, обычно в правом нижнем квадранте живота, диарея, похудание. Возможны внекишечные проявления: артрит, поражение кожи, увеит.
Псевдомембранозный колит: типичны боли в животе, в том числе коликообразные, сочетающиеся с диареей, тошнотой, рвотой и лихорадкой. Поражение кишечника обусловлено недавним проведением антибиотикотерапии или госпитальной инфекцией. Для дифференциального диашоза необходимо исследование кала на токсин Clostridiumdifficile.
Острый аппендицит: положительный симптом Кохера, субфебрилитет, анорексия, возможны однократная рвота, симптомы раздражения брюшины в правой поттдошной области.
В целом клиническая симптоматика напоминает таковую при дивертикулите. Аппендикулярный абсцесс по клинической картине напоминает абсцесс, осложняющий течение дивертикулеза.
Тем не менее для дивертикулярной болезни характерны лево-, а не правосторонние проявления.
Типичны диарея (в ответ на продукты с клейковиной) и похудание. Указанная симптоматика может сочетаться с железо- или В12-дефицитной анемией и остеопорозом.
Характерна прогрессирующая симптоматика частичной кишечной непроходимости: периодически возникающие боли в животе, тошнота, рвота, запор, диарея. Возможны желудочно-кишечные кровотечения, формирование свищей, проникающих в соседние органы. Типичны похудание и анемия. Для диагностики необходимо проведение эндоскопических исследований.Ишемический колит
Источник: https://ilive.com.ua/health/diagnostika-divertikuleza-kishechnika_110710i15938.html
Дивертикулы толстой кишки являются одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, они диагностируются у каждого десятого жителя развитых стран.
В трети случаев из них отмечается локализация в сигмовидной кишке, при этом в большинстве случаев дивертикулы осложняются дивертикулитом и возможна их перфорация.
Клиническая картина при перфорации не является специфичной, поэтому для диагностики применяется ирригоскопия.
Проведен анализ историй болезни и результатов рентгенологического исследования 50 пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки, находившихся на лечении в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгеноскопию органов брюшной полости и ирригоскопию на аппарате APELEM DX-90 (Франция).
Результаты:
У всех анализируемых 50 пациентов (100%) с дивертикулезом сигмовидной кишки были выявлены признаки дивертикулита, которые проявлялись задержкой контраста в дивертикулах. Проведен сравнительный анализ полученных рентгенологических признаков в двух группах пациентов: без перфорации дивертикулов (34 пациента ‑ 68%) и с перфорацией дивертикулов (16 пациентов ‑ 32%).
У пациентов без перфорации диапазон размеров дивертикулов варьировал от 0,1см до 1,6см, а с перфорацией ‑ этот диапазон также составил от 0,1 см до 1,6 см, что свидетельствовало об отсутствии зависимости развития перфорации от размеров дивертикулов.
У пациентов без перфорации в 100% (34 пациента) случаев форма дивертикулов была правильная (округлая, овальная), в то время как у пациентов с перфорацией дивертикулов в 44% (7 пациентов) форма была правильная, а в 56% (9 пациентов) имела неправильные, причудливые формы, что свидетельствовало о наличии перифокального воспаления.
У пациентов без перфорации единичные дивертикулы (1-3) встречались в 29% случаев (10 пациентов), множественные в 71% (24 пациента). У пациентов с перфорацией в 100% случаев (16 пациентов) дивертикулы были множественными (рис. 1).
Пузырьки газа в мягких тканях вблизи дивертикулов сигмовидной кишки отсутствовали у пациентов без перфорации и обнаруживались в 94% (15 пациентов) в случаях перфорации (рис. 2), в остальных 6% случаев (у 1 пациента) не выявлялись.
Затек контраста за пределы кишки в области дивертикулов встречался только у пациентов с перфорацией, что наблюдалось в 87,5% случаев (14 пациентов) (рис. 3).
Выводы:
Источник: https://medconfer.com/node/18388
Введение Храп – это распространенная проблема, которая может негативно сказываться как на качестве сна самого…
Ртуть – это токсичный металл, который представляет серьезную угрозу для здоровья человека и окружающей среды.…
Аспирационные катетеры – это важные медицинские инструменты, которые используются для удаления жидкости, секрета и инородных…
Межпозвоночная грыжа – распространённое заболевание, которое развивается из-за дегенеративных изменений в позвоночнике. Однако многие люди…
Современный рынок медицинских укладок предлагает два основных варианта комплектации: фабрично изготовленные наборы и аптечки, собранные…
Современная стоматология невозможна без высокотехнологичного оборудования, которое играет ключевую роль в диагностике, лечении и профилактике…