Постмастэктомический синдром: причины проявления, симптомы и профилактика

Когда дело касается полноценной жизни женщины после мастэктомии, тут не всё так однозначно. Удаление молочной железы – чрезвычайно травматическая процедура. Вместе с поражённым органом удаляются окружающие его ткани.

Это грудная мышца, сосудистый пучок, и, что самое важное, подмышечные лимфоузлы с её сосудами, по которым ранее свободно циркулировала лимфа, обеспечивающая нормальную работу иммунной системы. И вот целого пласта этой системы в организме не стало.

Возникает так называемый постмастэктомический синдром.

«Тяжёлая рука»

Раковые опухоли имеют мерзкое свойство осуществлять инфильтрацию своих клеток по току крови. Этот процесс называется метастазированием, а такие клетки – метастазами. Укоренившись, задержавшись в любом органе, куда её занесёт кровь или лимфа, такая клетка сохраняет способность делиться дальше, вовлекая в онкологический процесс другие органы.

Метастазирование обычно начинается на III стадии рака. Но иногда уже на II. Поэтому, чтобы исключить этот процесс, хирурги удаляют не только саму опухоль, но и близлежащие ткани.

В случае рака молочной железы это:

1. Сама молочная железа – даже если размер опухоли не превышал 3-4 см.
2. Грудная мышца под молочной железой.
3. Сосудистые пучки.
4. Часть подмышечной лимфосистемы, куда, вероятнее всего, могли попасть метастазы по току лимфы.

Это и есть мастэктомия. Операция крайне травмирующая, особенно с применением методик по Холстеду-Майеру (самый травматичный метод мастэктомии, применяемый, когда остальные методы бессильны, есть риск сохранения возникших метастазов), Пирогову и Маддену, а также при двусторонней мастэктомии, т.н. билатеральной.

В большинстве случаев, когда стадия рака более II, хирургическому вмешательству предшествует химиотерапия, а после операции – лучевая, которая добавляет деформации в уже прооперированную ткань в виде лучевого ожога.

Особо нужно остановиться на рубцах после удаления подмышечных лимфоузлов.

Как проявляется постмастэктомический синдром

Клиника проявлений мастэктомического синдрома после удаления подмышечных лимфоузлов носит функциональный и органический характер.

Это проявляется в:

• Нарушении оттока лимфы, что вызывает отёк руки, соседствующей с прооперированной подмышечной впадиной.
• Нарушении венозного оттока от той же руки, которое выражается в неизбежных стенозах и окклюзиях (частичных или полных непрохождениях) подключичных вен.
• Грубых рубцах — послелучевые, послеоперационные фиброзные деформации мышц и соединительной ткани, а также сосудов.
• В нейропатиях или брахиоплексите – поражении плечевого нервного сплетения.

Эти виды возникших органических поражений характерны для самой травматичной операции по методу Холстеда-Майера (назван по именам внедривших её в хирургическую практику онкологических больных врачей).

Проблемы с дыханием

«А при чём тут это?» – спросит непосвящённый. Большие и малые грудные мышцы являются вспомогательной дыхательной мускулатурой, чем более радикальной была операция, чем больше, по мнению оперирующего врача, была вероятность оседания метастазирующих клеток в этих мышцах, тем меньше мышечной ткани оставалось на их месте.

Следствием такого удаления будет не только затруднённое дыхание, особенно при повышенной мышечной активности, но и нарушение «центровки» тела, или его биомеханического равновесия: ведь суммарный вес удалённых органов в виде мышц, самой молочной железы, соединительной ткани, кожи, удалённых лимфоузлов и сосудов мог достигать 2-3 килограммов!

Все эти факторы, накладываясь друг на друга, формируют подавленное психоэмоциональное состояние, которое тоже, наряду с чисто физическими неудобствами, входит в понятие ПМЭС – постмастэктомического синдрома.

Получается, что это не только комплекс симптомов, проявляющихся непосредственно от нарушения состояния и функционирования органов зоны, подвергшейся операции.

Сказывается и чисто физическое неудобство от жёсткости рубцов, усугублённых лучевым ожогом, от чувства стягивания кожи и уже упомянутого затруднённого полноценного дыхания. Из-за чувства потери женственности, ощущения уродства резко тормозится либидо, пропадает гармония во внутрисемейных отношениях.

Варианты ПМЭС

В первую очередь, от чего страдают онкологические больные, перенесшие мастэктомию – это отёки мягких тканей руки, прилегающих к операционному полю.

Послеоперационные рубцы радикальнейшим образом меняют привычное состояние органов верхней части грудной клетки в области грудных мышц, подмышки и лопатки со стороны, подвергшейся операции. Особенно тяжело больным, у которых мастэктомия была двусторонней, с удалением обеих молочных желез.

К стягивающему эффекту шрамов и рубцов добавляются также уменьшение эластичности тканей вследствие проведённой химиотерапии. Происходит даже образование своеобразного «панциря» из обожжённых радиацией клеток на внутренних стенках сосудов и в подкожной соединительной ткани – что отнюдь не способствует большей гибкости конечности и всего грудного отдела.

Все эти факторы способны подавлять микроциркуляцию в сосудах руки/рук, плеч, головного мозга, потому что часто пережимаются или частично атрофируются ведущие к нему и от него артерии, вены и лимфососуды.

Такое положение вещей плохо влияет на кровоснабжение органов, не способствует своевременному оттоку лимфы.

Длящийся продолжительное время спазм сосудов, развивающийся на его фоне тромбофлебит и воспаление лимфатических путей вызывают неизбежные при такой клинической картине отёки и рубцы ткани под мышкой. Как следствие – ограниченное движение плеча, нарушение иннервации тканей в прилежащей области.

Соматические проблемы

В комплексе же всё перечисленное вызывает у пациента психологические и соматические проблемы, которые, собственно, и называются ПМЭС, и включают в себя:

• Блокировку путей инфильтрации лимфы от конечности со стороны операции.
• Косметический дефект области груди.
• Существенное уменьшение подвижности конечности в плечевом суставе ( в критических его значениях – даже невозможность поднять руку выше уровня плеча).
• Потеря чувствительности руки, переднего отдела грудной клетки на месте швов и рубцов.
• Депрессия от чувства ложной неполноценности.

Диагностика

Развитие постмастэктомического синдрома после операции удаления опухоли и связанных с нею поражённых тканей неизбежен на 100%. Значит, врачам нужно помочь ей выйти из такого состояния, используя те или иные методы, от медикаментозных до психолого-психиатрической помощи.

Но для точной оценки состояния больной нужно провести ещё правильную диагностику.

Для этого оценивают объёмы больной и здоровой руки, замеряя её окружность над локтевым суставом, где отёки обычно выражены ярче всего, замеряют температуру кожи (оценивая, в первую очередь, её неизбежное в таких случаях снижение), оценивают амплитуду и саму возможность движения плечевого сустава, проверяют чувствительность кожи на всём протяжении руки от плеча до запястья.

Благодаря этим манипуляциям оценивается уровень повреждений сосудов, их состояние и функциональность тканей руки.

Дуплексное сканирование

Допплерографическое и ультразвуковое исследования объединяют в методе, называемом дуплексное сканирование. Не инвазивной природы, безопасное и информативное воздействие на организм. По степени достоверности превосходит такой способ получения данных, как флебография, но является более точным и безопасным – особенно в плане ненарушения целостности вен.

Дуплексным сканированием определяют скорость кровотока, отсутствие барьеров в венах и артериях, а также анатомические особенности костной и мышечной тканей.

Лимфосцинтиграфия

Метод радиоизотопного исследования, которым заменили устаревшую лимфографию. Показывает строение лимфосистемы, визуализируя её. Показывает участки, на которых лимфа тормозится, застаивается, вплоть до замера движения лимфы в мм/см в секунду.

Электронейромиография

С применением этой методики можно в физических единицах оценить и построить наглядный график состояния периферической нервной системы в поражённой конечности.

Ко всему этому проводят также традиционные лабораторные исследования крови, и, при необходимости или для уточнения данных – компьютерную или магниторезонансную томографию. Диагностика нарушений функций верхней конечности обычно не представляет труда, после операций картина во многих случаев типична.

Один из самых простых способов узнать степень отёчности и возможности возврата тканей к норме – простое надавливание пальцем на отёкшую ткань и замер времени, которое требуется коже принять своё нормальное состояние, с заравниванием ямки от надавливания.

Ограничения после мастэктомии

Существует инструкция, разработанная обществом National Lymphedema Network для больных, перенесших мастэктомию.

1. При появлении хотя бы незначительного отёка любого места на руке со стороны операции немедленно консультируйтесь с врачом.
2. При необходимости взятия крови для анализа ни в коем случае не делайте это на руке со стороны, подвергшейся операции. Прооперированы были обе стороны? Тогда пусть кровь возьмут из вены на ноге – и инъекцию сделают туда же!
3. Измерять АД следует только на неповреждённой руке.
4. В гигиенических процедурах используйте увлажняющие бесспиртовые растворы, насухо, но очень бережно удаляйте мягкими салфетками все следы влаги из складок и межпальцевых промежутков.
5. Избегать циклических, повторяющихся движений, с энергичными повторяющимися толканиями или притягивании чего-либо.
6. Не переносите тяжести больной рукой. Не носите тяжести на ремне со стороны больного плеча.
7. Откажитесь от сдавливающих, стягивающих украшений на больной руке.
8. Забудьте о саунах, парных, горячих ваннах. Берегите также больную конечность от воздействия ультрафиолета.
9. Берегите руку от инфекции, которую могут вызвать порезы, удары с ушибами, ожоги, укусы или царапины животных.
10. При маникюре в салоне предупреждайте специалиста, делающего маникюр, о недопустимости срезания кутикул.
11. При перелётах на самолётах, с их неизбежным падением давления в окружающей среде, обязательно используйте накачиваемый пневматический компрессионный рукав.
12. Если удалённая грудная железа была более 4-го номера, носить облегчённый протез. Бюстгальтер должен быть бескаркасным, без поддерживающих проволочек и косточек.
13. Для удаления волос в области подмышечной впадины использовать только электробритву.
14. Не оставляйте без внимания внезапные изменения в состоянии конечности, такие, как сыпь, покраснения кожи на обширных участках, повышение температуры руки. В таких случаях визит к врачу нужно делать немедленно, это симптомы ухудшения или начала лимфедемы.
15. Следите за своим весом, своевременно реагируйте на его увеличение. Показаны бессолевая диета, употребление легко усваиваемого белка (рыба, птица, телятина).

Как бороться с постмастэктомическими отёками

Лимфатический дренаж – механический и ручной. Компрессия с использованием пневматического(надувного) рукава, который воздействует на руку от запястья до подмышечной впадины.

Пневматический массаж с физическими упражнениями, дополняющими такой массаж, ношение перчаток из гипоаллергенного эластика.

Лекарственное воздействие

В него входит весь комплекс показанных при ПМЭС медикаментов: комбинации кумарина, троксерутин, веностат. Стойкого восстановительного эффекта можно также добиться сочетанием применения простой смеси растворов новокаина и димексида в виде накожных аппликаций.

Очень помогают антиэндоматозные, вазоактивный, противовоспалительные бензопироны в сочетании с усиливающими их воздействие капилляростабилизаторы, ангиопротекторы и комплексные витамины с выраженным антиоксидантным действием.

Для уменьшения сопутствующим послеоперационному состоянию болей показано также применение протеолитических энзимов и психоаналептиков.

Хирургическое воздействие

Проводится с целью пластики, которая придаёт женщине уверенность в собственной привлекательности, так и для удаления затвердевших в результате лучевого воздействия крупных рубцов.

Применяется редко – в силу неизбежного адреналинового выброса уже однажды травмированного хирургией организма

Лазеро- и фототерапия

При отёках руки в любой её части, от дистальных да проксимальных отделов, можно воздействовать как некогерентным излучением светодиодных ламп с максимальной длиной волны 660 нм (матричная светодиодная установка «Терафот»), так и когерентным (лазерным), низкой интенсивности и постоянного импульса, с длиной волны 632 нм.

Возникновению отёков после мастэктомии способствуют:

• Остеохондроз верхних позвоночных отделов.
• Воспаление локтевых, плечевых суставов.
• Травмы мягких тканей верхних конечностей с рубцовыми образованиями.

Во время онкологии:

• Большие размеры опухолей.
• Обширные метастазы в подмышечных лимфоузлах.
• Существующий на момент болезни или бывший ранее тромбофлебит или флеботромбоз.
• Ударное повреждение мышц.

Возможные осложнения

Постмастэктомический синдром может спровоцировать воспаление сухожилий и окружающей их оболочки на конечности, близкой к операционному полю, воспаление слизистых сумок суставов (бурсит). При бурсите в почти 40% случаев движения рукой во всех направлениях ограничены болевым синдромом, с формированием устойчивой контрактуры.

• Может также сформироваться брахиоплексит – поражение плечевого нервного сплетения, способное привести в полной неработоспособности руки, когда малейшее движение вызывает боль в области ключицы.
• При выраженных отёках (когда диагностируют III-IV степени), возможны рожистые воспаления тканей.
• Крайним следствием отёком при ПМЭС бывает лимфангиосаркома, или синдром Стюарта-Тривса.
• Постмастэктомический синдром приводит к резкому понижению самооценки и, как следствие этого, депрессивным синдромам и невротической симптоматике.

Прогноз и профилактика

Не всё так фатально, как кажется. Главное – вовремя среагировать на все этапы развития постмастэктомического синдрома, провести комплекс физиотерапевтических и медикаментозных мероприятий и дать женщине психологическую поддержку как со стороны врачей, так (что ещё более важно) членов её семьи.

После семи послеоперационных дней можно уже делать упражнения для разработки плеча, а после трёх недель после операции начинать активный самомассаж кожи и мускулатуры руки.

В дальнейшем исключать ситуации, когда рука может быть сдавлена или травмирована.

Заключение

О полном выздоровлении после такой травмирующей операции, как мастэктомия, говорить не приходится. Но свести к минимуму последствия, применить самые передовые достижения медицины, а главное, оказать своевременную психологическую помощь – можно вполне.

Бережное отношение к верхним конечностям, вынужденных соседствовать с очагом недавнего заболевания, развивающие, поддерживающие тонус мышц упражнения будут залогом активной и долгой жизни ещё много лет после столь радикальной операции.

Источник: https://BornInVitro.ru/mammologiya/postmastektomicheskij-sindrom/

Постмастэктомический синдром: патогенез отека, осложнения, терапевтические меры

Постмастэктомический синдром развивается после операции по удалению молочной железы. Это состояние характеризуется отеками, изменениями кожи, расстройствами различного характера. Лечение постмастэктомического синдрома требует комплексного подхода, предусматривающего применение физиотерапевтических и физических методик, медикаментозных средств.

Особенности постмастэктомического синдрома

1. Постмастэктомический синдром — это наиболее распространенное осложнение радикальной мастэктомии, в рамках которой удаляется молочная железа. Данная процедура чаще проводится по поводу злокачественных новообразований в груди.
2. Согласно исследованиям, постмастэктомический синдром, характеризующийся комплексом разнообразных симптомов, выявляется у более чем 50% женщин, перенесших операцию.
3. В среднем на том, чтобы появились первые признаки данного расстройства, уходит 10-24 месяца после радикальной мастэктомии.
4. В редких случаях симптомы синдрома проявляются спустя 10 и более лет.
5. По статистике, чаще патологическое состояние развивается после радикальной мастэктомии на правой груди. Без врачебного вмешательства синдром существенно ухудшает качество жизни пациенток и приводит к инвалидности.

Причины

Вероятность проявления постмастэктомического синдрома отчасти зависит от особенностей проведенной операции. Также на это влияет характер течения восстановительных процессов и реабилитации пациентки после хирургического вмешательства. В связи с этим выделяют несколько причин возникновения постмастэктомического синдрома:

1. Нарушение микроциркуляции крови. В ходе операции удаляется несколько коллекторов, расположенных возле пораженной груди и отвечающих за отток лимфатической жидкости. Одновременно с этим возможен спазм сосудов из-за механических повреждений. Такое воздействие приводит к воспалению местных тканей и последующим развитием тромбофлебита или лимфангиита.
2. Повреждение нервных тканей. Во время радикальной мастэктомии хирург иссекает и удаляет множество волокон, составляющих молочную железу. Из-за повреждения нервов нарушается иннервация плечевого сустава, верхней конечности и шеи. После иссечения пациентки испытывают постоянную боль и жалуются на снижение чувствительности указанных зон. Данное состояние известно как скаленус-синдром.
3. Иссечение мышц груди. После удаления этих тканей снижается подвижность плечевого пояса. Данное нарушение диагностируется в 40% случаев.
4. Рубцевание тканей. Часто после радикальной мастэктомии (особенно, если операция сопровождается радиотерапией) происходит разрастание фиброзной ткани. Наиболее выражены такие изменения в случаях, когда во время восстановления пациентки произошло инфицирование и нагноение тканей.

Вероятность развития постмастэктомического синдрома также определяется размерами опухоли и наличием либо отсутствием метастазов.

Механизм развития

1. Постмастэктомический синдром развивается в несколько этапов. Сначала в проблемной зоне происходит спазм сосудов из-за накопления тромбоцитов, к чему приводит повреждения местных тканей. Эти нарушения провоцируют нарушение микроциркуляции, что способствует отеканию проблемной зоны.
2. Ввиду того что после операции снижается подвижность верхней конечности, мышцы руки теряют способность выполнять насосную функцию. Из-за этого вода, белки и соли постепенно накапливаются в зоне поражения, усиливая отечность.
3. Кроме того, развитию приведенных нарушений способствует разрастание фиброзной ткани, которая сдавливает сосуды.

Градация синдрома

В настоящий момент единая классификация постмастэктомического синдрома не разработана. Существующие градации патологического состояния учитывают выраженность отека, время развития, характер изменения тканей и другие особенности.

Одна из классификацией построена с учетом выраженности симптоматики:

• 1 степень. Отек локализуется только на пальцах и кисти руки, расположенной со стороны удаленной груди. В проблемной зоне снижается температура тела. Отек занимает не более 25% верхней конечности.
• 2 степень. Отек распространяется на ткани предплечья. Кожа сильно натянутся. Отек захватывает до 50% пораженной конечности. Также отмечается снижение температуры тела в зоне поражения.
• 3 степень. Отек распространяется на плечо и не спадает в течение продолжительного временного отрезка. Кожу невозможно взять в складку. Низкая температура тела и отек отмечаются на 70% поверхности руки.
• 4 степень. Развивается деформация конечности, из-за чего рукой сложно двигать. В зоне поражения появляются трофические язвы. Температура тела снижена на всей поверхности руки, включая плечо.

Помимо указанной классификации в отечественной медицине принято выделять несколько стадий развития постмастэктомического синдрома, каждая из которых характеризуется собственными признаками:

1. Доклиническая. На этой стадии не выявляются выраженные изменения в проблемной зоне и верхней конечности. Кожа сохраняет прежнюю эластичность, а поверхность дермы остается гладкой. Пациентка не испытывает дискомфорта как в состоянии покоя, так и при совершении движений.
2. Начальная. Данная стадия характеризуется появлением незначительного отека со стороны удаленной железы. Этот симптом беспокоит обычно по вечерам. Объем окружности плеча на начальной стадии немного увеличен. У пациентки возникают периодически боли со стороны поражения. Кожа на данном этапе постепенно меняет окрас и теряет прежнюю эластичность.
3. Стадия умеренных ощущений. Этот этап характеризуется постоянным отеком, который захватывает всю конечность вплоть до плеча. Кожа приобретает бледный цвет с синюшным оттенком.
4. Стадия выраженных ощущений. Кожа на пораженной конечности приобретает плотную консистенцию. На этой стадии отмечаются признаки деформации тканей, из-за чего снижается подвижность руки. Происходящие изменения провоцируют нарушение чувствительности, частые боли.

В крайних случаях возникает постмастэктомический отек, из-за которого рука фактически перестает двигаться. При подобных нарушениях на коже формируются трофические язвы.Основным симптомом постмастэктомического синдрома является отечность верхней конечности, которая постепенно нарастает. Данный признак редко возникает сразу после операции по удалению молочной железы. Обычно между мастэктомией и появлением симптомов синдрома проходит несколько месяцев.

В первое время отек локализуется на пальцах и кистях, нарушая подвижность последних. Из-за этого пациентка испытывает трудности с надеванием ювелирных украшений. Нередко в области кисти возникает чувство тяжести.

По мере прогрессирования постмастэктомического синдрома отек распространяется выше, захватывая:

• предплечье;
• плечо;
• надплечье;
• ключицу, шею, грудную клетку (встречается редко).

В первое время кожа в проблемной зоне остается неизменной. Но развивающийся патологический процесс провоцирует следующие нарушения:

• сухость;
• шелушение;
• побледнение;
• снижение температуры тела в проблемной зоне на 0,5-1 градус.

В дальнейшем пораженные ткани начинают уплотняться, из-за чего возникают трудности с формированием складки из кожи. В запущенных случаях формируются трофические язвы.

У более чем 50% пациенток отмечаются парестезии: снижение чувствительности, ощущение «мурашек». Болевые ощущения носят разнообразный характер. Этот симптом может иррадиировать в другие части тела (плечо, спину, грудную клетку). Из-за отека нарушается подвижность верхней конечности.

Появление указанных симптомов провоцирует развитие депрессии у пациентки с соответствующими клиническими признаками.

Возможные осложнения

У большинства пациенток развитие постмастэктомического синдрома вызывает следующие осложнения:

• снижение подвижности руки со стороны удаленной молочной железы;
• полинейропатическое расстройство;
• брахиоплексит;
• неспособность полностью сгибать конечность в суставе (контрактура).

В запущенных случаях, когда отек распространяется на большую часть руки, возможно появление рожистого воспаления. Из-за застоя лимфатической жидкости у некоторых пациенток возникает лимфангиосаркома (синдром Стюарта-Тривса).

Удаление молочной железы с последующим нарастанием отека провоцирует психические расстройства. В крайних случаях развивается тяжелая депрессия.

Методы диагностики

Диагностика постмастэктомического синдрома начинается с осмотра проблемной конечности и оценки характера поражения. В частности, врач определяет площадь распространения отека, степень чувствительности кожи, а также насколько ограничена подвижность руки.

С целью определения запущенности случая (оценки повреждений сосудов) назначаются следующие процедуры:

1. Лимфосцинтиграфия. Метод позволяет визуализировать каналы лимфатической системы и выявить зоны застоя и оценить скорость движения жидкости.
2. Дуплексное сканирование. Применяется для оценки скорости кровотока, проходимости сосудов.
3. Флебография. К этому методу прибегают для проверки состояния подмышечной и подключевой вен. Посредством флебографии выявляется стеноз сосудов и локализация нарушения.
4. Электронейромиография. Метод используется для оценки функционального состояния нервных волокон и скорости прохождения (иннервации) импульсов.

Дополнительно назначаются лабораторные анализы, позволяющие оценить функцию кроветворения. В запущенных случаях прибегают к КТ и МРТ, с помощью которых определяют различные нарушения.

Несмотря на том что постмастэктомический синдром отличается характерными симптомами, важно дифференцировать это состояние с опухолями и сосудистыми патологиями.

Лечение

Лечение постмастэктомического синдрома предполагает комплексный подход, в рамках которого используют медикаментозные средства, физические упражнения и физиотерапевтическое вмешательство. Схема терапии разрабатывается под конкретный случай и учитывает индивидуальные особенности пациента. Иногда консервативная терапия дополняется хирургическим вмешательством.

Физиотерапия

Физиотерапия призвана восстановить тонус кровеносных и лимфатических сосудов. Для этого применяются:

• пневматическая компрессия;
• лимфодренаж (ручной либо механический);
• фототерапия;
• гидрокинезотерапия;
• низкочастотная электронейростимуляция мышечных волокон;
• лазеротерапия.

Физиотерапевтические процедуры дополняются ношением специальных бандажей или повязок, ЛФК. Подавить болезненные ощущения помогает воздействие ультразвуком. Этот также позволяет восстановить чувствительность и подвижность конечности.

Медикаментозная терапия

В рамках медикаментозной терапии используют венототики, которые восстанавливают тонус и функции лимфатической системы:

• «Кумарин»;
• «Венастат»;
• «Аэсцин»;
• «Троксевазин» и другие.

При трофических язвах показано применение витамина Е и «Пентоксифиллина». В случае инфицирования открытых ран и развития гнойного процесса рекомендованы антибиотики широкого спектра действия.

Часто при постмастэктомическом синдроме используются препараты из группы бензопиронов, которые подавляют воспалительный процесс и оказывают вазоактвиное, антиэдематозное воздействие. Эти лекарства обычно дополняются антиоксидантами и антиагрегантами.

Для подавления болевого синдрома назначаются психоаналептики и протеолитические ферменты. При необходимости лекарственную терапию дополняют седативными средствами  нестероидными противовоспалительными препаратами.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство при постмастэктомическом синдроме применяется редко. К этому методу лечения прибегают, когда отек распространяется на большую часть руки, что вызывает соответствующие изменения.

Операции проводятся с целью восстановления оттока лимфатической жидкости. Для этого проводится шунтирование пораженных каналов. При необходимости осуществляется пересадка кожи. Благодаря этому нормализуется лимфодренаж. Такая процедура дает положительный результат в 90% случаев.

В случае, если снижается чувствительность кожи и подвижность конечности, проводится иссечение и последующий перенос несколько групп мышц. С помощью этой процедуры восстанавливается кровообращение и устраняются указанные нарушения.

При парестезиях показана операция по нормализации нервной проводимости.

Профилактика

Вне зависимости от характера поражения и выбранной тактики лечения пациенткам рекомендуют ношение эластичного бинта или компрессионного белья, с помощью которого снижается интенсивность симптоматики.

Во избежание развития синдрома, а также с целью профилактики обострений, рекомендуется соблюдать следующие правила:

• отказаться от подъема тяжестей;
• ограничит подвижность пораженной конечности;
• избегать травм и перегрева руки;
• регулярно проводить анализ крови и контролировать артериальное давление;
• носить свободную одежду;
• надевать перчатки при выполнении работ по дому с целью профилактики заражения;
• выполнять лечебные упражнения;
• употреблять больше жидкости при авиаперелетах;
• контролировать вес;
• отказаться от алкоголя и курения.

До полного восстановления конечности рекомендуется увлажнять кожу соответствующими лосьонами. В случае усиления отечности следует обращаться за помощью к врачу.

Прогноз

Несмотря на то что постмастэктомический синдром плохо поддается коррекции, при своевременном врачебном вмешательстве и правильно подобранной схеме терапии удается значительно снизить отек и интенсивность болезненных ощущений.

Начиная с третьей недели после операции по поводу злокачественной опухоли рекомендуется самостоятельно массировать мышцы руки, расположенной со стороны удаленной молочной железы. Это поможет предупредить развитие постмастэктомического синдрома. Впоследствии необходимо уменьшить уровень физической нагрузки на проблемную конечность.

Постмастэктомический синдром — это целый комплекс разнообразных симптомов, возникающих после удаления молочной железы. Данное состояние характеризуется отеком руки и болевыми ощущениями. Со временем снижается подвижность пораженной конечности, что может привести к инвалидности.

Источник: https://gormons.ru/zhelezy/molochnie-zhelezy/postmastektomicheskij-sindrom-patogenez-oteka-oslozhneniya-terapevticheskie-mery/

Постмастэктомический синдром: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Название: Постмастэктомический синдром.

Постмастэктомический синдром. Комплекс специфических симптомов, возникающий у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию. Проявляется отеком, изменениями кожи, неврологическими и двигательными расстройствами в руке на стороне удаленной груди, депрессией.

При постановке диагноза используют результаты физикальных исследований, лимфосцинтиграфии, дуплекс-сонографии, электронейромиографии. Для лечения применяют физиотерапевтические и физические методы (пневматическую компрессию, лимфодренаж и тд ), дополненные препаратами с вазоактивным и лимфодренирующим эффектом.

В исключительных случаях иссекают измененные ткани, выполняют микрососудистые операции.

Постмастэктомический отек верхней конечности с комплексом характерных трофических, нейромоторных и психических симптомов — одно из наиболее частых осложнений радикальных операций по поводу злокачественных неоплазий молочной железы. По наблюдениям специалистов, синдром возникает у 16,8-64,6% перенесших мастэктомию.

Длительность периода между хирургическим вмешательством и временем появления клинических симптомов в среднем составляет от 10 до 24 месяцев, однако возможна и более поздняя манифестации симптоматики (через 10 и более лет). Статистически чаще расстройство поражает пациенток, у которых удалена правая грудь.

Актуальность своевременного выявления патологии обусловлена существенным ухудшением качества жизни и инвалидизацией женщин на поздних стадиях заболевания.

Специфический симптомокомплекс, характерный для больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, формируется в раннем послеоперационном и восстановительном периоде на фоне травматических повреждений, реологических и сосудистых нарушений.

Выраженность расстройств связана с особенностями репарационных процессов, техникой выполнения и объемом операции, течением послеоперационного периода. Непосредственными причинами постмастэктомического синдрома являются:

 Нарушение сосудистой микроциркуляции. При радикальных методах мастэктомии удаляют подмышечный, подключичный, подлопаточный коллекторы.

Это приводит к ухудшению оттока лимфы на стороне поражения. Ситуация усугубляется длительным спазмом сосудов с последующим тромбированием и воспалением (лимфангиитом, тромбофлебитом). 

Рассечение нервных волокон. Во время операции повреждаются многочисленные мелкие нервы, которые обеспечивают иннервацию сосудов и тканей в области шеи, плечевого пояса, руки.

Это ухудшает восстановительные постмастэктомические процессы, вызывает болевые ощущения и специфические нарушения чувствительности, получившие название скаленус-синдрома.

Удаление грудных мышц. Некоторые виды операций при раке молочной железы предполагают резекцию малой и большой грудных мышц на стороне опухоли.

Результатом таких вмешательств становится существенное ограничение движений в плече с формированием контрактуры. Патология наблюдается практически у 40% прооперированных.

 Рубцовые изменения тканей.

После удаления молочной железы, особенно в случаях, когда оно сопровождается пред- и послеоперационной радиотерапией, в области грудной клетки и подмышечной впадине происходит рубцевание. Выраженность фиброзной деформации увеличивается, если послеоперационный период протекал с гнойно-некротическими осложнениями.

По данным специалистов в сфере маммологии, частота и тяжесть постмастэктомических расстройств зависят от размеров опухоли, степени вовлечения в процесс аксиллярных лимфоузлов, наличия метастазов. Вероятность развития синдрома повышается при распространенности опухолевого процесса, неправильном определении объема операции, нарушении ее техники, неадекватной послеоперационной и лучевой химиотерапии.

В сосудах на пораженной стороне повышается агрегация тромбоцитов, что приводит к спазму и микротромбозам. На фоне нарушенной микроциркуляции развивается перикапиллярный отек.

Поскольку амплитуда движений руки на стороне операции ограничена, микронасосная функция скелетных мышц ухудшается. В результате кристаллоиды, белки и вода из межтканевой жидкости медленнее всасываются в микроартериолы, начинают скапливаться в виде отека.

Дополнительными факторами патогенеза становятся нейротрофические нарушения и послелучевой фиброз тканей, окружающих магистральные сосуды, что вызывает сужение последних.

Единая систематизация форм постмастэктомической патологии пока отсутствует. Большинство предложенных классификаций основано на выраженности отека тканей. При этом авторы учитывают время развития расстройств (ранние, возникшие до 3 месяцев после мастэктомии, и поздние, с отсроченным началом проявлений), плотность тканей (мягкие, твердые, деформированные), изменение объемов. При разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, отек до 2 см расценивается как легкий, от 2 до 6 см — средний, свыше 6 см — тяжелый. Российские маммологи и онкологи часто пользуются классификацией постмастэктомического синдрома, основанной на клинических признаках:

•  I степень. Отечность локализована в дистальных сегментах пораженной руки (пальцы, кисть), возникает эпизодически. Объем отекшей верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Снижена температура кожи кисти.
• II степень. В отек вовлечены мягкие ткани предплечья. Кожные покровы трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной руки составляет от 25% до 50%. Отмечается локальное понижение температуры в области кисти и предплечья.
•  III степень. Отечность поднимается на плечо и держится постоянно. Ткани плотные, кожа и подкожная клетчатка фиброзно изменены, склерозированы. Кожа не берется в складку. Объем увеличен на 50-70%. Температура кожи снижена в области предплечья и кисти.
•  IV степень. Рука деформирована, движения ограничены. Выявляются трофические поражения кожных покровов. Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Регистрируется снижение температуры не только на кисти и предплечье, но и на плече.  Существует также комплексная классификация, предложенная отечественными учеными. Она максимально учитывает выраженность отека, время его появления, постоянство, этапность развития, наличие эстетических нарушений, сопутствующей патологии и осложнений, их влияние на привычный образ жизни прооперированной женщины. На основании этих критериев различают следующие стадии постмастэктомического симптомокомплекса:
• Доклиническая стадия. Внешние проявления отечности отсутствуют на протяжении всего дня. Увеличение объема поврежденной верхней конечности не превышает 150,0 мл. Длина окружности плеча не изменена. Субъективных жалоб нет. Цвет кожи нормальный. Кожные покровы хорошо берутся в складку.
• Начальная стадия. Непостоянный отек отдельных сегментов или всей верхней конечности возникает преимущественно к вечеру. Увеличение объема 150-300 мл, окружности плеча — 1-2 тд Пациентка жалуется на тяжесть, периодические боли. Кожа берется в более грубые складки, теряет здоровый цвет.
• Стадия умеренных нарушений. Отечность держится постоянно, не проходит после ночного сна. Пораженная рука увеличивается на 300-500 мл в объеме и на 4-6 см в обхвате плеча. Кожные покровы сложно взять в складку. Они выглядят бледными, появляется синюшный оттенок.
•  Стадия выраженных нарушений. Постоянная отечность переходит в плотную фибредему. Объем конечности возрастает на 500-700 мл. Увеличение обхвата плеча — не больше 6 тд Наблюдается деформация тканей с частичной утратой функции конечности. Пациентка испытывает парестезии, боли.
• Отягощенный постмастэктомический отек. Объем верхней конечности увеличивается на 700 мл и больше, окружность плеча — более чем на 6 тд Рука фактически не функционирует, большую часть времени вынужденно подвешена на повязку. Выражены трофические расстройства.

Ключевым проявлением симптомокомплекса является постепенно нарастающая отечность мягких тканей, из-за чего эта патология раньше называлась постмастэктомическим отеком (ПМО). Заболевание крайне редко развивается сразу после операции.

Обычно первые признаки отечного синдрома клинически определяются спустя несколько месяцев и даже лет после вмешательства.

На начальных этапах болезни к вечеру отекают дистальные сегменты верхней конечности (пальцы, кисть), пациентке трудно надеть или снять обручальное кольцо и привычные ювелирные украшения. За ночь отечность полностью проходит. В кисти может возникать ощущение тяжести.

По мере развития посмастэктомического синдрома отек поднимается выше — на предплечье, плечо, надплечье, в далеко зашедших случаях он охватывает надключичную область, шею, верхнюю часть грудной клетки.

У 1,5-11% пациенток возникают брахиоплекситы и полинейропатические расстройства. Больше чем у 99% прооперированных с такой патологией диагностируется скаленус-синдром. При отеке III-IV степени повышается вероятность рожистого воспаления.

В ряде случаев хронический лимфостаз осложняется синдромом Стюарта-Тривса (возникновением лимфангиосаркомы).

Поскольку посмастэктомические нарушения негативно сказываются на профессиональной пригодности женщины, их развитие сопровождается снижением самооценки, нарастанием невротической симптоматики и депрессивного синдрома.

При диагностике постмастэктомических нарушений в первую очередь учитывают данные физикальных исследований — оценивают объем здоровой и пораженной конечностей, их обхват над локтевым суставом, определяют кожную температуру для выявления степени ее снижения, проверяют чувствительность кожи и амплитуду движений в плече.

Инструментальные методы исследования позволяют верифицировать уровень повреждения сосудистого русла, оценить функциональную состоятельность тканей. Чаще всего назначают следующие исследования:

Лимфосцинтиграфия верхних конечностей.

Радиоизотопный метод, пришедший на смену традиционной лимфографии, визуализирует особенности строения лимфатической системы, выявляет участки застоя лимфы и объективизирует снижение скорости лимфотока.

Дуплексное сканирование. Сочетанное проведение ультразвукового и допплерографического исследования направлено на определение скорости кровотока, анатомических особенностей и проходимости артериальных и венозных сосудов.

Электронейромиография. Методика позволяет объективно оценить функциональное состояние периферических нервов, иннервирующих кожу, мышцы и сосуды верхних конечностей, диагностировать выраженность неврологических расстройств. В ходе комплексного обследования выполняют лабораторные анализы для оценки системы гемостаза, в сложных клинических случаях проводят МРТ, КТ.

Дифференциальная диагностика заболевания, как правило, не представляет особых сложностей с учетом возникновения нарушений после мастэктомии.

Несмотря на очевидность причин развития постмастэктомического синдрома, необходимо сохранять настороженность в отношении других причин лимфостаза — доброкачественных и злокачественных опухолей лимфатической системы, воспалительных сосудистых заболеваний.

Врачебная тактика при развитии отека, неврологических и двигательных расстройств после мастэктомии направлена на восстановление нарушенных функций — облегчение лимфодренажа, разработку плечевого сустава, нейростимуляцию. Ведущей является комплексная консервативная терапия, которая лишь в крайних случаях дополняется хирургическими методиками.

Пациенткам с постмастэктомической болезнью назначают:

Физические и физиотерапевтические воздействия. Наиболее эффективны аппаратная пневматическая компрессия руки от пальцев и кисти до надплечья, ручной и механический лимфодренаж. Эти методики дополняют специальными физическими упражнениями, ношением бандажей, многослойных неэластичных и эластических повязок.

Предварительное применение ультразвука позволяет «размягчить» ткани, уменьшить остеомиофасциальные боли, улучшить чувствительность и подвижность в суставах. Некоторые специалисты получили хорошие терапевтические результаты при использовании световой и низкоуровневой лазеротерапии, электромиостимуляции.  • Медикаментозное лечение.

Из фармакологических средств при послемастэктомическом синдроме часто назначают бензопироны — препараты с вазоактивным, антиэдематозным и противовоспалительным эффектом. Для усиления их действия применяют ангиопротекторы, капилляростабилизаторы, антиагреганты, витамины с антиоксидантным действием.

Хороший эффект в купировании болевого синдрома и коррекции нейродвигательной патологии достигается при введении психоаналептиков и протеолитических ферментов. При выраженной боли и эмоциональных расстройствах допустимо использование седативных и нестероидных противовоспалительных средств.  •

Хирургические методы. Оперативный подход к устранению постмастэктомического лимфостаза практикуется редко. В ходе хирургической коррекции иссекается рубцовая ткань с замещением дефекта собственной кожей или кожно-мышечным лоскутом пациентки. Микрососудистые техники позволяют сформировать лимфовенозные анастомозы, освободить от сращений подключичную и подмышечную вены.

Возможности хирургического лечения у больных с нарушениями после мастэктомии ограничены многостадийностью, травматичностью, сложностью технического исполнения, достижения стойких функциональных и косметических результатов.

Несмотря на высокую терапевтическую резистентность расстройства, комплексный подход и своевременное начало лечения на ранних стадиях постмастэктомического синдрома позволяют уменьшить выраженность отека и улучшить функциональные возможности пораженной руки.

С профилактической целью необходимо обоснованно определять вид и объем вмешательства при злокачественном новообразовании груди, тщательно соблюдать технику выполнения операции. В конце первой недели послеоперационного периода показаны дозированные упражнения для разработки плечевого сустава, с 3 недели — самомассаж мышц и кожи.

Источник: https://kiberis.ru/?p=34183

Постмастэктомия Синдром боли: то, что вы должны знать

Необычно испытывать боль и дискомфорт после любых операций, включая мастэктомию.

Большинство женщин испытывают некоторый уровень боли в дни и недели после операции на груди. Многие по-прежнему испытывают странные ощущения в течение месяцев или даже лет. Когда боль задерживается более чем на несколько месяцев и начинает влиять на качество жизни, это называется синдромом боли в постмастэктомии.

Этот тип хронической боли может произойти после радикальной мастэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии и операции по сохранению груди, которая известна как лумпэктомия.

Каковы симптомы синдрома боли после мастэктомии?

Если у вас есть синдром боли в постмастэктомии, у вас может быть постоянная или прерывистая боль в вашей груди:

• сундук
• подмышка
• рука
• плечо

В дополнение к боли, вы также можете испытать некоторые из этих симптомов:

• онемение
• покалывание
• тяжелый зуд, который не может быть освобожден при потере или царапине
• ощущение жжения
• повышенная чувствительность к боли или гипералгезия > боль при стрельбе
• призрачная боль в груди

Наличие хронической боли может привести к другим проблемам со здоровьем.

Например, боль в плече или плече может заставить вас поддержать руку, даже если вы не знаете, что делаете это. Это может привести к синдрому замороженного плеча. Это также может увеличить риск развития лимфедемы, состояние, при котором лимфатическая жидкость не может нормально стекать. Нарастание жидкости может привести к разбуханию вашей руки.

Непонятно, почему это происходит с некоторыми женщинами, но не с другими.

Во время мастэктомии некоторые нервы в сундуке должны быть разорваны. Вероятно, синдром боли в постмастэктомии является результатом повреждения нервов.

От 20 до 30 процентов женщин, которые имеют хирургию на грудную клетку, развивают синдром постмастэктомии.

Скорее всего, у женщин, у которых:

было полное рассечение подмышечных лимфатических узлов, в отличие от биопсии дозорного лимфатического узла

• полученная лучевая терапия
• имела химиотерапию
• имела гормональную терапию

У кавказских женщин риск развития постмастэктомического синдрома ниже, чем у женщин других рас.

Продолжающаяся боль или дискомфорт после мастэктомии не означает, что рак вернулся или что-то пошло не так во время операции. Вы не должны удивляться.Если у вас есть боль или другие симптомы, которые не улучшаются, рекомендуется обратиться к врачу. Ваш врач, вероятно, начнет с изучения хирургической области, чтобы убедиться, что вы правильно лечите.

Когда боль затрагивает руку или плечо, ваш врач может проверить, чтобы вы не проявляли никаких ограничений в движении или диапазоне движения. Если ваша способность перемещать руку или плечо ограничена, со временем это может стать более трудным и болезненным для перемещения этого плеча. Это может привести к замерзшему плечу.

Ваш врач может также захотеть оценить вас для лимфедемы, что является потенциальным побочным эффектом удаления мастэктомии и лимфатических узлов.

Заблокированная лимфатическая система предотвращает дренирование и вызывает образование жидкостей. Это может привести к отеку в груди или руках.

Ваш врач может сделать этот диагноз на основе ваших симптомов и результатов их физического обследования.

Во-первых, ваш врач попытается выяснить, откуда возникает боль.

Для проблем с плечем серия ежедневных упражнений с дальностью передвижения может повысить гибкость и уменьшить боль в плече. Может быть полезно работать с физиотерапевтом. Если у вас развивается замороженное плечо, ваш врач может также направить вас к ортопеду.

Нет лекарств от лимфедемы, но специальные упражнения и массаж могут помочь потоку лимфатической жидкости и помочь ей лечить.

Другим методом лечения лимфедемы является компрессия, которая помогает перемещать лимфатическую жидкость. Существует два способа терапии компрессией. Первый — с пневматической компрессионной втулкой, которая соединена с насосом для создания прерывистого давления. Другой — носить специально установленную компрессионную гильзу.

Вы можете лечить нервную боль безрецептурными болеутоляющими средствами. Если это не сработает, могут быть полезны более сильные лекарственные средства, отпускаемые по рецепту.

Исследование в 2014 году показало, что блок звездчатого ганглия вместе с кетамином успешно уменьшает боль после мастэктомии. Это также улучшило диапазон движения в плече.

Это уменьшило потребность в анальгетических препаратах. Звездный ганглиозный блок — это местный анестетик, который ваш врач может вводить в нервную ткань в шею.

Обычно требуется серия инъекций для эффективного лечения боли.

Хроническая боль обычно требует многократного подхода. Альтернативные или дополнительные терапии, которые могут оказаться полезными, включают:

• иглоукалывание
• массаж
• расслабляющие упражнения
• стимуляция чрескожного нерва
• Поддержание общего здоровья поможет в вашей способности справляться с болью. Вот почему важно регулярно поддерживать питательную диету и физические упражнения. Это также поможет вам лучше спать по ночам.

Ситуация каждого человека различна. Ваше общее состояние здоровья, возраст и образ жизни влияют на хроническую боль из-за мастэктомии.

Постмастэктомический синдром боли можно управлять. Поработайте с вашим врачом, чтобы найти методы лечения боли, которые лучше всего подходят для вас.

Он также может помочь с сетью с другими, у которых был рак молочной железы или хроническая боль. Для получения дополнительной информации о группах поддержки в вашем регионе обратитесь в Американское онкологическое общество или Американскую ассоциацию хронической боли.

Источник: https://ru.medic-life.com/postmastectomy-pain-syndrome-what-you-should-know-18832